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最新消息| 單導聯長程動態心電圖的臨床應用價值(九)——內分泌科 | 2021-09-22 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://xw.qq.com/amphtml/20210921A01XR200" 內分泌科的主要疾病包括甲狀腺疾病、糖尿病等，這些疾病可通過激素、代謝、神經調節等途徑影響心臟結構及功能，從而引發心律失常。甲亢與心律失常甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）是一種臨床上常見的內分泌疾病，該疾病早期臨床表現為身體乏力、多汗、失眠焦慮等，多發于20-40歲女性[1]。心臟是甲狀腺激素重要的靶器官之一。甲亢可導致機體釋放過多的甲狀腺激素，對心臟電生理和心肌組織產生一系列病理改變，造成心臟傳導系統紊亂、組織結構發生重構、血液動力學改變和心臟功能的下降，引起心律失常、充血性心力衰竭等，并加重基礎心血管疾病如心絞痛[1][2]，這些被稱為甲亢心臟病(簡稱“甲亢心”)。甲亢心發病率約占甲亢的10％-22％[3]。甲亢自身也可以引發心血管疾病。在甲狀腺毒癥中，其各類心血管疾病的患病率如下：l高血壓53%；l心律失常25%（其中房顫為10%-21%）；l心絞痛20%；l心力衰竭42%[4]-[7]；值得注意的是，甲狀腺功能亢進患者往往合并快速型心律失常（如竇性心動過速、房顫房撲等），其主要原因在于患者代謝亢進、神經系統興奮和高血流動力學狀態，可引起心率加快及耗氧量增加。且由于甲亢合并快速型心律失常患者本身表現出脂質代謝異常，從而導致血糖升高，同一時期肌體脂肪的氧化分解及膽固醇轉化速度變快，使患者血脂降低、心率過速[1][8]。甲亢與房顫房顫是甲亢心最常見的一類并發癥。2011年ACCAHAESC指南顯示：10%-25%的甲亢患者合并有房顫，大大高于一般人群發生率。且在男性和75歲以上老年人中更常見[9]而70歲以上甲亢人群的房顫發病率達到15%以上[10]。根據一項在丹麥國家患者登記處針對40628名20-89歲人群的20年跟蹤研究顯示，有8.3%在確診甲亢前后30天內發作過房顫房撲。其中男性(OR,1.8;95%CI,1.6-1.9),年齡（以10歲為一個年齡組）(OR,1.7;95%CI,1.7-1.8)缺血性心臟病(OR,1.8;95%CI,1.6-2.0),，充血性心力衰竭;(OR,3.9;95%CI,3.5-4.4)和心臟瓣膜病(OR,2.6;95%CI,1.9-3.4)是房顫發生的危險因素[11]。丹麥40628名甲亢患者并發房顫的危險因素值得注意的是，雖然甲亢發病率女多于男，但男性甲亢合并房顫的危險率更高[11]。針對甲亢的激素水平研究進一證實了甲狀腺激素與房顫的關系。一項前瞻性千人隊列研究對1426名55歲以上TSH水平正常者進行平均8年的隨訪，結果顯示：TSH水平下降將增加房顫發生的風險——HR=1.94(95%CI:1.13-3.34；最低水平（0.40-1.04mUL)vs最高水平(2.17-3.98mUL),P=0.02fortrend)[12]。TSH水平與房顫的關系[12]T4水平上升可增加房顫發生的風險(HR:1.62;95%CI:0.84-3.14,T4水平最高組vs最低組;P=0.06fortrend).[12]。T4水平與房顫的關系[12]亞臨床甲亢與心律失常成人亞臨床甲亢患病率約為12％，其發病率可隨年齡增長而升高[13][14]，在60歲以上人群中亞臨床甲亢更為常見，且較少轉為臨床甲亢[15]。亞臨床甲亢患者可出現心率增快、室上性心律失常、左心室質量（LVM）增加、心室舒張功能減退等病理性改變[16][17]。美國萬人調查顯示：在23,638名社區老人中，亞臨床甲亢房顫發病率為12.7%，遠高于甲狀腺功能正常人群（2.3%）[2]。血清TSH水平和游離血清甲狀腺激素水平與房顫的發生率[2]研究還顯示，血清低TSH水平者房顫發生率是TSH正常者的5.8倍(95%CI2.7-8.5,P[2]因此，低水平TSH的老人（無論游離T3、T4水平如何）是房顫的高危人群[2][18]。其他多項研究也證明亞臨床甲亢是房顫的獨立危險因素[19][20]。糖尿病與心律失常糖尿病可通過多種機制與途徑引起心律失常。l糖尿病直接引起心律失常糖尿病患者糖、脂質代謝的異常，會導致心臟大血管、小血管、微血管、植物神經及心肌細胞的損害，影響心臟傳導系統，等生理病理改變進一步引發心律失常。l糖尿病心血管疾病（如冠心病、高血壓等）心律失常糖尿病患者冠心病發病率可達55％，且將近75％糖尿病患者死于冠心病[21][22]以冠心病為基礎的心律失常、心肌缺血等是導致糖尿病患者猝死的主要原因之一[23]。l糖尿病危險因素心律失常糖尿病患者常常存在超重肥胖，高血脂，高血壓等影響全身的危險因素，容易并發心律失常，病程越長，合并癥越多，心律失常發病風險越高。糖尿病患者多發快速性心律失常，最常見的包括房性期前收縮、竇性心動過速等[24]-[26]對376例糖尿病患者進行回顧性分析[25]對410例糖尿病患者進行回顧性分析[26]此外，糖尿病與房顫密切相關。根據2011年一篇meta-analysis的分析，糖尿病患者并發房顫的危險比非糖尿病患者高34%[27]另一篇基于人群的病例對照研究顯示，對于311開始治療的糖尿病患者來說，糖化血紅蛋白每增加1%，提示房顫的發病風險同時增加（OR=1.14）。血糖控制不佳、病程較長將會增加房顫的發生風險[28]。血糖控制與房顫發病風險的關系[28]甲亢、糖尿病與心電圖考慮到甲亢、糖尿病合并心律失常的患病率較高，且部分可導致嚴重后果（如房顫可治血栓栓塞性疾病，卒中等腦血管意外等），有必要對上述疾病患者進行心電監護，以盡早識別與干預心律失常等心血管并發癥，將病情控制在可逆階段，減少相關發病率與死亡率，改善預后。事實上，關于甲亢糖尿病患者的心電圖研究早有展開。一項對103名20-40歲中青年甲亢患者的調查顯示，60.19%有竇性心動過速，11.6%有房顫[29]。不同年齡組甲亢與心電圖異常的關系[29]我國一項針對75例20-50歲甲亢患者的對照研究顯示（75名健康人群為對照組）：甲亢組心電圖異常率為49.33％；顯著高于對照組（30.67％），兩組差異有統計學意義（P[30]甲亢患者心電圖異常類型統計[30]最新針對178例老年糖尿病患者的研究顯示：心電圖表現異常的患者有170例，占比95.51%，最為常見的異常表現為ST-T改變、竇性心動過緩及房性前期收縮[31]。糖尿病患者心電圖異常統計[31]我們可以看到，心電圖在診斷內分泌疾病合并心律失常方面有獨特的優勢，可明確區分各類心律失常類型，并為后續的治療、隨訪和預后提供堅實的基礎，然而目前傳統心電圖依然存在一些技術缺陷，包括檢測窗窄，檢測率和陽性值低的問題，而隨著科學技術的發展，新型心電監測可穿戴設備——單導聯心電貼逐步走上舞臺。單導聯心電貼有著小巧便捷、防水防汗，檢出率高的特點。和院內大型心電設備不同，被檢查者只需要將一個小的貼片貼在胸前，維持7-14天就可以進行心電圖檢查了。心電貼與醫院的心內科，心電圖室進行了高度綁定，專業醫師可通過遠程技術在線監測和分析心電貼采集到的心電數據，進行專業診斷與評估。心電貼無需在胸口插上導線或反復檢查，只需要貼上心電貼就可以“高枕無憂”，對患者的日常活動和休息完全無影響，對糖尿病、甲亢等需要長期隨訪的患者來說，是理想的監測工具。在國產心電貼中，卡帕奇心電貼（如圖）是其中的佼佼者，作為國內唯一一款連續7天監測的心電設備，卡帕奇的心律失常7天檢測率已經提升至96.6%[32]，包含多種心律失常類型，其采用的柔性設計、進口醫療輔料等也可大大提升患者佩戴的舒適度，在內分泌科患者中有廣闊的應用場景。參考文獻：[1]王啓雄.原發性甲狀腺功能亢進癥38例臨床分析［J］.西部醫學,2017,29(7):1023-1027.[2]JAuer,PScheibner,TMische,WLangsteger,OEber,BEberetal.TSubclinicalhyperthyroidismasariskfactorforatrialfibrillation[J].DOI:10.1067mhj.2001.119370[3]葉任高．內科學[M]．第5版．北京：人民衛生出版社，2002．735．[4]FilipescuD,CalugareanuA,LuchianM,MaricinaI,GhenuO,MarinS,MoldovanHetal.Fatalmyocardialinfarctionsecondarytothyrotoxicosis:casereport.ActaEndocrinol.2009;5(2):275-81.[5]OgberaAO,FasanmadeO,IsibaA.Thescopeofcardiaccomplicationsofthyrotoxicosisinlagos,Nigeria.PakJMedSci.2007;23(5):671-5.[6]PikielnyPR,BorodinO,ZissinR,AbramofRN,LeveyY.Newlydiagnosedthyrotoxicosisinhospitalizedpatients:clinicalcharacteristics.QJMed.2008;101(11):871-4.[7]MalvinderSP.Thyrotoxicatrialfibrillation.MedGenMed.2005;7(1):74.[8]黎國興.甲狀腺功能亢進與心房顫動相關性的研究進展［J］.中國現代普通外科進展,2015,18(9):[3]719-719[9]VFuster,LERydénDSCannom,etal.2011ACCFAHAHRSfocusedupdatesincorporatedintotheACCAHAESC2006guidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationAmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines.Circulation.2011Mar15;123(10):e269-367.[10]WangTJ，LarsonMG,LevyD,etal.Temporalrelationsofatrialfibrillationandcongestiveheartfailureandtheirjointinfluenceonmortality:theFraminghamHeartStudy[J].Circulation,2003，107(23):2920-2925.[11]LMosekildePMVestergaardetal.Hyperthyroidismandriskofatrialfibrillationorflutter:Apopulation-basedstudy.10.1016j.accreview.2004.10.013[12]ChakerL，HeeringaJ，DehghanA,etal.NormalThyroidFunctionandtheRiskofAtrialFibrillation:theRotterdamStudy[J].JClinEndocrinolMetab,2015，100(5):3718-3724.[13]CanarisGJ，ManowitzNR,MayorU,etal.TheColoradothyroiddiseaseprevalencestudy[J].ArchInternMed,2000，160(4)526-534.[14]Bielecka-DabrowaA,MikhailidisDP,RyszJ，etal.Themechanismsofatrialfibrillationinhyperthyroidism[J].ThyroidRes,2009,2(1):4.[15]SawinCT,GellerA,WolfPA,etal.Lowserumthyrotropinconcentrationsasariskfacto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